Александр Саверский о том, почему пациентов в стране некому защищать

Президент в новом майском указе поставил задачу создания системы защиты прав пациентов. Само по себе это отрадно, но, если бы это было легко, то задача была бы решена уже сама собой – ведь согласно закону «Об основах охраны здоровья граждан» защита прав и свобод человека и гражданина в сфере охраны здоровья является полномочием и федерального центра, и регионов уже много лет.

Защитили? Вопрос риторический.

Впрочем, защита прав пациентов в России сегодня осуществляется разными организациями, но по факту: у семи нянек дитя без глаза.

Защита прав – это деятельность по консультированию и правовому сопровождению пациента, вплоть до судебного, в случае нарушения его прав. И вершина этой работы — восстановление права или компенсация за его нарушение. Права подлежат защите, не только когда они нарушены, но и когда могут быть нарушены. Не следует ее смешивать с деятельностью по реализации права, на этапе которой защита еще не нужна.

Сейчас функцию защиты пытаются примерить на себя страховые медицинские организации, поскольку функцию страховщика у нас выполняет государство – поэтому и навязывают им эту совсем не страховую функцию.

Тут же возникает вопрос: а кто защитит пациента от «страховщиков»?

Ведь они, как любой частный бизнес, хотят больше получать и меньше отдавать. Больше брать наших сборов в ОМС и меньше отдавать – это значит помощь пациенту будет меньше и хуже, и система здравоохранения будет меньше и хуже. А представьте, что страховая компания по КАСКО, например, защищает права своего же застрахованного, или магазин – права потребителя.

От кого? От себя? Но это же абсурд.

А управлять маршрутизацией пациента в чьих интересах будет такая страховая медицинская организация? В своих или в интересах пациента? Ну, и факты: медстраховщики выявляют сотни тысяч дефектов медицинской помощи (до 750 тысяч, 10% от всей помощи) в год, получают за это штрафы с больниц и поликлиник, но пациентам о выявленных дефектах даже не сообщают. Можно ли им тогда доверять? По факту пациенты жалуются на отписки. Конечно, это удобно: получили штраф, а делиться не хотят.

Росздравнадзор как раз тот орган, который как бы и создан для защиты пациентов, но там так не считают, да и в документах о его создании этой функции у него нет. Более того, государственный контроль и надзор, который осуществляется Росздравнадзором, не содержит необходимого объема норм административной ответственности, например, за нарушение качества помощи, то есть оштрафовать этот административный орган не может.

У органов прокуратуры ситуация ненамного лучше. Туда сейчас обращаются за вынесением представлений для устранения нарушенного права, принесением протестов, для приглашения прокуроров в гражданские суды для представления интересов малоимущих и в случае их нездоровья и, конечно, для возбуждения уголовных дел.

Проблема в том, что прокуроры не специализируются на защите прав пациентов, им трудно заниматься и ЖЭКами, и уголовниками, и здравоохранением, и строительством.

Возможно, что здесь можно было бы создать здравоохранную прокуратуру по аналогии с природоохранной и транспортной.

Строго говоря, дело возбуждается, конечно, Следственный комитет или полиция – зависит от вида преступления, но тут добиться реального решения сложновато, что видно из цифр СК РФ – 6 тысяч жалоб за 2017 год, по ним возбуждено 1791 уголовное дело, а до суда дошло только 175 дел. Я точно знаю, что эта пропорция отражает позицию следователей и прокуроров, которую мы не раз слышали в таких делах: «Я сама здесь рожала (речь о роддоме), мои дети будут здесь рожать. Я не буду возбуждать уголовное дело».

Оговорюсь. Я не сторонник уголовной ответственности врачей – она должна быть административной. Но административной ответственности, повторюсь, просто нет.

На деле получается, что нет никакой. Отрасль здравоохранения на поверку оказывается безответственной, и вся деятельность по защите прав пациентов имеет отрицательный КПД, потому что прощается все, – я уже не говорю об отсутствии культуры признания и исправления ошибок.

Упомяну и общественные организации по защите прав пациентов. Прежде всего, это – единицы, их не надо смешивать с фондами и даже с пациентскими обществами, которые не хотят ссориться с властями, а хотят дружить, и представляют (а не защищают) интересы только своих пациентов по нозологиям, поэтому это другая история, не правозащитная. А организации, действительно защищающие пациентов, не имеют постоянного финансирования, и масштаб их деятельности, мягко говоря, не достаточен для решения проблемы в масштабах страны.

Остаются адвокаты для тех, у кого есть деньги. Много таких пациентов, пострадавших от медицины? Конечно, нет. Таким пациентам самим нужна поддержка. Кстати, поэтому мы деньги с пациентов и не берем. Но факт в том, что защита прав пациентов в России – это не бизнес.

Отмечу, что специалистов по защите прав пациентов в России не больше двух десятков. То есть защищать просто физически некому, их еще надо вырастить, а это очень деликатная, высокопрофессиональная задача.

Что можно сделать?

Придать Росздравнадзору функции контролера с веером норм административной ответственности за разные нарушения – от мелких штрафов до лишения права заниматься меддеятельностью. Исключив действие уголовных норм права на врачей за преступления с неосторожной формой вины, оставив уголовную ответственность только за умышленные деяния. При этом нужно убрать дублирование предмета контроля со стороны Росздравнадзора и медстраховщиков – нельзя наказывать дважды за одно деяние. Это – основа, без которой все остальное работать будет плохо.

Конечно, можно создать и здравоохранную прокуратуру, поскольку общий надзор и контроль останется там все равно.

Но чего не сделает Росздравнадзор и прокуратура? Поскольку они контрольно-надзорные органы, то не будут консультировать о правах, а это очень важно для граждан: позвонить, получить консультацию, поговорить, посмотреть образцы документов. Это на государственном уровне может сделать только уполномоченный по правам пациентов при президенте РФ и в каждом субъекте РФ. Он же может взять на себя функцию межведомственного взаимодействия по вопросам прав пациентов, вопросы восстановления права на лечение и представительство в суде.

Другого решения нет, если только не создавать отдельный закон о защите прав пациентов, где описывать функционал, полномочия, расходы и т.п..

Возможно решить эту проблему силами НКО, а не уполномоченного, и обеспечить устойчивое финансирование этой высокопрофессиональной и деликатной задачи юристами и экспертами, — но тогда стираются границы между государственным органом и НКО, поскольку при наличии государственного финансирования НКО фактически превращается в орган, полностью зависимый от государства.

Можно пойти по пути страхования ответственности медицинских организаций (но не врача – у него нет прямой гражданской ответственности по закону, за него отвечает работодатель), что может быть дополнением к сказанному, но тогда мы включим спираль расходов: страховка привлечет истцов и адвокатов, иски увеличат стоимость помощи и размер страховки, число исков вырастет многократно. Это – опасный и тяжелый путь постоянно растущих расходов и конфликтов, как показывает практика в США, на который лучше не ступать как можно дольше, хотя защитникам пациентов это очень выгодно.

Автор — эксперт РАН, член Экспертного совета при правительстве.